Запись на программу «УЛФ»

Для участия в онлайн программе повышения квалификации Уполномоченное лицо по фармаконадзору заполните, пожалуйста, заявку ниже. Участие в программе возможно как по публичному договору-оферте, так и с заключением двухстороннего соглашения.

Для каждого слушателя необходимо заполнить отдельную заявку.

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.

Фамилия *

Имя *

Отчество

Телефон *

Место Дата (если

Эл. почта *

Дата рождения *

(данные необходимы для внесения в систему ФИС ФРДО по завершении обучения)

Гражданство *

(данные необходимы для внесения в систему ФИС ФРДО по завершении обучения)

СНИЛС (если есть)

(данные необходимы для внесения в систему ФИС ФРДО по завершении обучения, обязательно для заполнения гражданами РФ)

Место работы (если есть)

Занимаемая должность (если есть)

Оплата *--- Выбрать вариант ---Оплата от физического лицаОплата от юридического лица

Договор *--- Выбрать вариант ---Оформление по договору публичной офертыЗаключить двухсторонний договор

Согласен/согласна с договором публичной оферты

• С условиями публичного договора-оферты ознакомлен(-а) и согласен(-а)

Согласен/согласна с договором публичной оферты

• Согласен/согласна с договором публичной оферты

Пример двуxстороннего договора (для ознакомления)

Даю согласие на обработку персона

• Выбрать 1

*Могут быть запрошены дополнительные сведения

Даю согласие на обработку персональных данных *

• Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой

Отправить